Page 41 - bakkateknikdestekkitap

(Ek-E1) (Başvuru Sahibi Kurum/Kuruluş için)

…/…/2017

T.C.

BATI KARADENİZ KALKINMA AJANSI
GENEL SEKRETERLİĞİNE,
ZONGULDAK

Kurumumuz …………………………………………………. , …/…/… tarih ve …………. sayılı
Kanun’a/Yönetmeliğe/Karara göre kurulmuş olup TR81 Düzey 2 Bölgesi illerinden
.................................’de/da faaliyetlerini sürdürmektedir.

Ajansınız tarafından yürütülmekte olan 2017 Yılı Teknik Destek Programı kapsamında

Kurum/kuruluşumuz olan ………….........………………………….………………………………….. adına
“……………………………………………………………………………………” başlıklı bir proje sunulması ve

projenin başarılı olması durumunda uygulanması, sunulan projede kurum/kuruluşumuzu
temsile, ilzama ve proje belgelerini ve başarılı olduğu takdirde sözleşmeyi imzalamaya
aşağıda tatbiki imzası bulunan “……………………………………………………………”nın yetkili kılınması

uygundur.

Kurumun En Üst Yetkili Amiri
İmzası ve Mühür

…………………………………………..’nin Tatbiki İmzası:

(İMZA)